第130回日本小児精神神経学会学術集会　参加登録

＊01.お名前

　　（例：日本　）
姓　

　　（例：　太郎　）
名　

＊02.よみがな

　　（例：　にほん　）
せい

　　（例：　たろう　）
めい

＊03.所属機関／勤務先

（例：　国立病院機構　四国こどもとおとなの医療センター　児童心療内科　）

※部署名まで

＊04.職種（資格等）

（例：　小児科医、精神科医、臨床心理士、作業療法士、言語聴覚士、看護師、保健師、教師、幼稚園教諭、児童相談所職員、児童デイサービス職員など）

＊05.電話番号

(例：　0123-45-6789　)

＊06.住所

所属機関／勤務先　自宅

〒 - （郵便番号は半角数字）
（都道府県）

＊07.Eメールアドレス

↓確認のためもう一度ご入力ください。（コピー&ペーストはできません）

＊08.パスワード

↓確認のためもう一度ご入力ください。（コピー&ペーストはできません）

ご自身にて半角英数字でパスワードを設定ください。
参加登録マイページへのログインの際に必要となります。
お忘れにならないよう必ずメモしてください。
（ログインIDは参加登録完了メールにてお知らせします。）

＊09.参加区分

※スマホ・タブレットをご使用の方は表示が1画面でできませんので左右にスライドしてご覧ください。

10.ファイルアップロード
(学生証明書)

※学生は学生証を参加登録システムにてアップロードしてください。必要書類がアップロードされていない場合や、不備がある場合は参加登録を取消しもしくは通常の参加費をお支払いいただきますので予めご了承ください。

＊11.支払方法

クレジットカード
次の画面で【登録】ボタンを押すと、すぐに支払い画面に進みますので
必ずそのままクレジット決済を行ってください。
クレジット決済を行わなかった場合、再度最初からの登録となります。

11.クレジットカード
決済可能ブランド

※クレジットカードのご利用ができない方は、運営事務局までメール（ jsppn130@kwcs.jp ）にてご連絡ください。