第9回日本子宮鏡研究会学術講演会参加登録

＊01.お名前

　　（例：　日本　）
姓　

　　（例：　太郎　）
名　

＊02.よみがな

　　（例：　にほん　）
せい

　　（例：　たろう　）
めい

04.所属機関／勤務先

（例：　鹿児島大学医歯学域医学系　）
＊大学・病院名

（例：　医学部保健学科　）
部署・科名等

＊04.参加証明書・領収書
印字用所属

※全角 17 文字（半角 34 文字）以内で入力してください。

＊05.電話番号

(例：　012-345-6789　)

＊06.送付先区分

所属機関／勤務先　自宅　

＊07.住所

〒 - （郵便番号は半角数字）
（都道府県）

＊08.Eメールアドレス

↓確認のためもう一度ご入力ください。（コピー&ペーストはできません）

＊09.パスワード

↓確認のためもう一度ご入力ください。（コピー&ペーストはできません）

ご自身で半角英数字6文字以上、12文字以内でパスワードを設定ください。
参加登録マイページへのログインの際に必要となります。
お忘れにならないよう必ずメモしてください。
※ログインIDは参加登録決済完了後に送られてくる自動返信メールでご案内いたします。

＊10.参加区分

参加区分	参加費（後期）
会員（医師・一般）	15,000円
会員（メディカルスタッフ）	6,000円
非会員（医師・一般）	18,000円
非会員（メディカルスタッフ）	8,000円
初期研修医・医学部学生（大学院生は除く）	無料
名誉会員・招待者（事務局から御招待のご案内を差し上げた方）	無料

※初期研修医・医学部学生は学生証等の証明書を次の項目でアップロードしてください。
　必要書類がアップロードされていない場合や、不備がある場合は参加登録を取消しもしくは
　会費をお支払いいただきますので予めご了承ください。

11.ファイルアップロード
(証明書)

※参加区分で初期研修医・医学部学生を選択した場合は、証明書のアップロードが必須です。
※必要書類がアップロードされていない場合や、不備がある場合は参加登録を取消しもしくは
　通常の参加費をお支払いいただきますので予めご了承ください。

12.日本子宮鏡研究会
会員番号

※参加区分で会員を選択した方は会員番号をご入力ください。

＊13.専門医機構学術集会参加単位・講習受講単位

※「要」を選択した場合、会員番号を必ず⼊⼒してください。
※⼊⼒内容に不備があった場合、オンデマンド配信を視聴されても単位登録は受理されませんので予めご了承ください。

要：日本産科婦人科学会　会員番号（8桁）

不要

＊14.研究会への参加形式
（アンケート）

参加登録時点での参加予定を選択してください：

現地参加（WEB参加も含む）

WEB参加

＊15.総懇親会

※後からの追加・申込後の取り消しはできませんので、ご注意ください。

総懇親会は定員に達しました。
参加しない

※定員となり次第、受付を締め切ります（先着順）。
[場　所]ビストロ・ドゥ・レヴ新館（学会場敷地内）
[日　時]2月14日（土）18:10～

＊16.支払方法

クレジットカード
次の画面で【登録】ボタンを押すと、すぐに支払い画面に進みますので
必ずそのままクレジット決済を行ってください。
クレジット決済を行わなかった場合、再度最初からの登録となります。

17.クレジットカード
決済可能ブランド