第45回日本循環制御医学会総会・学術集会参加登録

＊01.お名前

　　（例：　日本　）
姓　

　　（例：　太郎　）
名　

＊02.よみがな

　　（例：　にほん　）
せい

　　（例：　たろう　）
めい

＊03.所属機関／勤務先

（例：　徳島大学　）
＊大学・病院名

（例：　麻酔科　）
＊部署名・科名等

※入力された文字は、そのまま参加証、領収書へ印字されます。 ※参加証へは、大学・病院名と部署名・科名、それぞれ16文字まで印字されます。

＊04.電話番号

(例：　0123-45-6789　)

＊05.Eメールアドレス

↓確認のためもう一度ご入力ください。（コピー&ペーストはできません）

＊06.パスワード

↓確認のためもう一度ご入力ください。（コピー&ペーストはできません）

ご自身にて半角英数字6文字以上、12文字以内でパスワードを設定ください。
参加登録マイページへのログインの際に必要となります。
お忘れにならないよう必ずメモしてください。
（ログインIDは参加登録決済完了後に送られてくる自動返信メール【件名：参加登録のお知らせ】にてご案内いたします。）

＊07.住所

所属機関／勤務先　自宅

〒 - （郵便番号は半角数字）
（都道府県）

＊08.参加区分

参加区分	参加費
医師・一般（会員）	10,000円
医師・企業関係者（非会員）	12,000円
メディカルスタッフ	2,000円
初期研修医・学生（院生を除く）	無料
名誉会員	無料

※初期研修医・学生の方は、証明書を参加登録システムからアップロードしてください。
　アップロードできない場合は事前参加登録デスクまでE-mail（ jsccm2024-sanka@kwcs.jp ）
　にてお送りください。
※いかなる理由であっても、参加登録費、懇親会費、プログラム・抄録集について、
　入金後の返金は行いません。

09.ファイルアップロード
(証明書)

※参加区分にて学生、初期研修医を選択した場合は、
　学生証、在職証明書のアップロードが必須です。

＊10.抄録集購入

購入する 2,000円
購入しない

抄録集：残り 29 冊です。
※会員、医師・企業関係者（非会員）の方は購入不要です。

＊11.懇親会

参加する 1,000円
参加しない

＊12.支払方法

クレジットカード
次の画面で【登録】ボタンを押すと、すぐに支払い画面に進みますので
必ずそのままクレジット決済を行ってください。
クレジット決済を行わなかった場合、再度最初からの登録となります。

13.クレジットカード
決済可能ブランド