日本糖尿病学会中国四国地方会第61回総会　参加登録

＊01.お名前

　　（例：　日本　）
姓　

　　（例：　太郎　）
名　

＊02.よみがな

　　（例：　にほん　）
せい

　　（例：　たろう　）
めい

＊03.所属機関／勤務先

（例：　島根大学医学部内科学講座　内科学第一　）

＊04.電話番号

(例：　0853-20-2183　)

＊05.Eメールアドレス

↓確認のためもう一度ご入力ください。（コピー&ペーストはできません）

＊06.パスワード

↓確認のためもう一度ご入力ください。（コピー&ペーストはできません）

ご自身にてパスワードを設定ください。
参加登録マイページへのログインの際に必要となります。
お忘れにならないよう必ずメモしてください。
（ログインIDは参加登録完了メールにてお知らせします。）

＊07.会員確認

会員種別
会員　非会員　入会申請中

会員番号

※非会員・申請中の方は9999999とご入力ください。

＊08.生年月日

＊09.住所

所属機関／勤務先　自宅

〒 - （郵便番号は半角数字）
（都道府県）

＊10.参加区分

※1 学生の方は、学生証コピーをアップロードしてください。
※2 初期研修医の方は、初期研修医証明書をアップロードしてください。

＊11.懇親会

日　時：10月27日（金）18：30～20：30
会　場：松江エクセル東急　2F　オーク
参加費：3,000円
定　員：100名

若手研究奨励賞（YIA）の表彰式を懇親会で行います。

参加登録での懇親会は締め切りました。以降は現地販売になります。
参加しない

12.ファイルアップロード
(学生証・初期研修医証明書)

参加区分にて学生を選択した方は学生証を、初期研修医の方は、初期研修医証明書をアップロードしてください。

13.備考

＊14.支払方法

クレジットカード
支払い金額がある方は次の画面で【登録】ボタンを押すと、すぐに支払い画面に進みますので
必ずそのままクレジット決済を行ってください。
クレジット決済を行わなかった場合、再度最初からの登録となります。

クレジットカード
決済可能ブランド