第33回日本臨床工学会　参加登録

＊01.お名前

　　（例：日本　）
姓　

　　（例：　太郎　）
名　

＊02.よみがな

※ひらがなをご入力ください

　　（例：　にほん　）
せい

　　（例：　たろう　）
めい

＊03.所属機関／勤務先

大学・病院・企業名
（例：　○○大学○○部　）

部署名・科名
（例：　○○○科　）

＊04.参加証明書・領収書
印字用所属

※全角 17文字（半角 34文字）以内で入力してください。

＊05.電話番号

(例：　0123-45-6789　)

＊06.住所

所属機関／勤務先　自宅

〒 - （郵便番号は半角数字）
（都道府県）

＊07.Eメールアドレス

↓確認のためもう一度ご入力ください。（コピー&ペーストはできません）

＊08.パスワード

↓確認のためもう一度ご入力ください。（コピー&ペーストはできません）

ご自身にて半角英数字でパスワードを設定ください。
参加登録マイページへのログインの際に必要となります。
お忘れにならないよう必ずメモしてください。
（ログインIDは参加登録完了メールにてお知らせします。）

＊09.参加区分

会員番号　※参加区分で代議員または会員を選択した方は、会員番号の入力が必須です。
　　　　　　5月9日以降に会員登録が完了した方は、「99999」を入力してください。
　　　　　※会員番号は6桁の数字です。
　　　　　　頭の「0」も必ずご入力ください（ゼロ埋めし桁数をそろえてください）。

10.ファイルアップロード
(学生証明書)

※学生は学生証を参加登録システムにてアップロードしてください。必要書類がアップロードされていない場合や、不備がある場合は参加登録を取消しもしくは通常の会費をお支払いいただきますので予めご了承ください。

＊11.参加方法

現地参加　 WEB参加

※ご選択時より参加方法に変更が生じた場合も事務局へのご連絡は不要です。

＊12.ランチョンセミナー

※スマホ・タブレットをご使用の方は表示が1画面でできませんので左右にスライドしてご覧ください。

＊13.支払方法

クレジットカード
次の画面で【登録】ボタンを押すと、すぐに支払い画面に進みますので
必ずそのままクレジット決済を行ってください。
クレジット決済を行わなかった場合、再度最初からの登録となります。

14.クレジットカード
決済可能ブランド