第10回小児神経学ベーシックセミナー参加登録

＊01.お名前

　　（例：　日本　）
姓　

　　（例：　太郎　）
名　

＊02.よみがな

　　（例：　にほん　）
せい

　　（例：　たろう　）
めい

＊03.所属機関／勤務先

（例：　●●病院　）
大学・病院名

（例：　●●科　）
部署・科名等

＊04.電話番号

(例：　012-345-6789　)

＊05.送付先区分

所属機関／勤務先　自宅　

＊06.住所

〒 - （郵便番号は半角数字）
（都道府県）

＊07.Eメールアドレス

↓確認のためもう一度ご入力ください。（コピー&ペーストはできません）

＊08.パスワード

↓確認のためもう一度ご入力ください。（コピー&ペーストはできません）

ご自身で半角英数字6文字以上、12文字以内でパスワードを設定ください。
参加登録マイページへのログインの際に必要となります。
お忘れにならないよう必ずメモしてください。
※ログインIDは参加登録決済完了後に送られてくる自動返信メールでご案内いたします。

＊09.参加区分

会員区分　※会員区分は選択必須です。

会員

非会員

10.ファイルアップロード
(証明書)

※参加区分で（学生・初期研修医）を選択した場合は、証明書のアップロードが必須です。
※必要書類がアップロードされていない場合や、不備がある場合は参加登録を取消しもしくは
　通常の参加費をお支払いいただきますので予めご了承ください。

＊11.卒後年数

年

・2桁の半角数字で入力してください。
・学生の方は 0年で入力してください。

＊12.支払方法

クレジットカード
次の画面で【登録】ボタンを押すと、すぐに支払い画面に進みますので
必ずそのままクレジット決済を行ってください。
クレジット決済を行わなかった場合、再度最初からの登録となります。

13.クレジットカード
決済可能ブランド